Revisión de los tratamientos para el vitíligo

Tratamientos para el vitíligo recientemente propuestos.

Autor : Georgina M Ferzli
SUNY Downstate Medical Center Brooklyn
NY 11203, USA

El vitiligo es un trastorno de despigmentación de la piel con profundos efectos físicos y psicológicos . A lo largo de los años se han desarrollado varias técnicas para tratar este trastorno, que incluyen combinaciones de tratamientos tópicos, medicamentos orales, terapias ligeras y tratamientos con láser. El pilar actual para el tratamiento es la banda estrecha de ultravioleta B (NB-UVB), los inhibidores tópicos de la calcineurina y los corticosteroides tópicos. Aún así, muchos pacientes hoy continúan sufriendo los efectos de este trastorno. Este artículo tiene como objetivo presentar tratamientos nuevos y prometedores para el vitíligo que se han presentado en la literatura últimamente.

Introducción

El vitiligo es un trastorno hipomelanótico de la piel que resulta de la pérdida de melanocitos funcionales en la piel. El trastorno afecta a personas de todas las edades, razas y sexos, con una prevalencia del 1-2%, y la mitad de las personas con vitiligo tienen una enfermedad antes de los 20 años. El vitiligo puede provocar estrés y vergüenza, especialmente en personas de piel más oscura, donde la pérdida de pigmento conduce a un marcado contraste de color. Hasta la fecha, no existe un tratamiento seguro y eficaz universalmente aceptado para el vitiligo. La recaída es muy común y la repigmentación completa es rara.

El principal hallazgo histopatológico en el vitíligo es la ausencia total de melanocitos en funcionamiento en las lesiones. Las principales células inflamatorias más comúnmente encontradas en los bordes de estas lesiones son los linfocitos T CD4 + y CD8 +. Sobre la base de este principio, las estrategias de tratamiento comúnmente utilizadas se han centrado en el control del daño autoinmune así como en la estimulación de la migración de los melanocitos desde los bordes no afectados de las lesiones a la piel afectada. Actualmente, el tratamiento para el vitiligo se puede clasificar en tres grupos básicos: tratamiento farmacológico (tanto tópico como sistémico), tratamiento físico y tratamiento quirúrgico. Los ejemplos incluyen corticosteroides tópicos y sistémicos, inhibidores tópicos de la calcineurina, fototerapia con luz UVB, terapia con rayos UVA y psoralenos (PUVA) y trasplante quirúrgico de melanocitos. Nuevamente, es bien sabido que todos estos tratamientos tienen importantes contratiempos y que la repigmentación completa es poco común.

Recientemente, la literatura ha sugerido varios tratamientos novedosos para el vitiligo. Este artículo tratará de presentar varios nuevos tratamientos propuestos en la literatura durante el año pasado.

Discusión

Corticosteroides intralesionales

Los esteroides tópicos se utilizan con frecuencia en el tratamiento del vitiligo. La literatura ha demostrado niveles variables de eficacia con esteroides tópicos y altas tasas de recaída al disminuir los esteroides tópicos. Los esteroides tópicos también conllevan el riesgo de atrofia, telangiectasias y estrías, así como los efectos secundarios sistémicos, por lo que se utilizan mejor en áreas localizadas. Curiosamente, un meta-análisis en 1998 mostró que los esteroides tópicos de clase 3 fueron más efectivos en el tratamiento del vitíligo localizado en comparación con los esteroides tópicos de clase 4, mientras que los pacientes con fármacos de clase 4 también demostraron tasas más altas de atrofia.  Esta diferencia en la eficacia puede sugerir que lograr un medio particular para la función celular normal es el objetivo final.

Una modalidad de tratamiento aún no comúnmente utilizada para el vitíligo es la inyección intralesional de corticosteroides. Por primera vez en 30 años, la literatura nueva muestra que las inyecciones intralesionales de corticosteroides son un tratamiento seguro y muy eficaz para el vitiligo. Wang et al. siguieron a nueve mujeres adultas con vitíligo de 2009 a 2013 y las trataron con inyecciones intralesionales de triamcinolona a parches de vitiligo cada cuatro a seis semanas. De estos pacientes, seis eran resistentes al tratamiento y tres eran no tratados previamente. Aquellos que estaban siendo tratados con NBUVB inadecuado y / o corticosteroides tópicos han continuado con los los medicamentos. Sorprendentemente, los nueve pacientes respondieron a las inyecciones intralesionales de corticosteroides con un 80-90% de repigmentación. La duración promedio del tratamiento fue de cuatro meses, con la duración más larga de solo siete meses. El artículo demuestra que algunos pacientes repigmaron hasta un 75% con solo un tratamiento. El tiempo de inicio promedio para la repigmentación fue de un mes, y la repigmentación más temprana se observó a las tres semanas. Los parches vitiliginosos no tratados no mostraron ninguna repigmentación. Este estudio también fue notable porque la mayoría de los pacientes mantuvieron su pigmentación durante años después del cese de las inyecciones. Además, en los pacientes que perdieron pigmento, no se observó más del 15% de despigmentación. En este punto, uno puede preguntar acerca de los efectos secundarios de las inyecciones. Sorprendentemente, las complicaciones en este estudio fueron mínimas, con atrofia cutánea observada en un solo paciente. Dos de las mujeres mostraron irregularidades menstruales, pero reanudaron los ciclos normales después del cese del tratamiento. Este estudio demuestra que se debe realizar más investigación a mayor escala para ver si las inyecciones intralesionales de corticosteroides deben usarse con más frecuencia en el tratamiento del vitíligo.

Una famelanotida y fototerapia UVB de banda estrecha

Un estudio reciente de Lim et al. propuso utilizar el sistema de melanocortina cutánea del cuerpo para ayudar a tratar el vitiligo. Este sistema contiene hormona estimulante de melanocitos α (α-MSH), una proteína importante que estimula la melanogénesis y la proliferación de melanocitos. Lim et al. utilizaron afamelanotide, un potente análogo sintético de α-MSH en una formulación de liberación controlada, en combinación con fototerapia NBUVB para llevar a cabo su estudio. El estudio evaluó la eficacia y la seguridad de la terapia combinada consistente en afamelanotida y fototerapia NBUVB para tratar el vitiligo generalizado El tratamiento de combinación se evaluó contra NBUVB solo, con puntuación basada en la respuesta en el Índice de puntuación de área de vitíligo y el sistema de puntuación de la Fuerza de trabajo europea Vitiligo. Los pacientes en el estudio tenían vitíligo que afectaba al 15-50% del área total de la superficie corporal, con vitíligo estable o lentamente progresivo durante tres meses. El grupo de tratamiento recibió inyecciones subcutáneas mensuales de afamelanotida durante cuatro meses, mientras que el grupo de control recibió solo NB-UVB durante la duración del estudio. Los resultados mostraron que el grupo de terapia combinada mostró una respuesta superior en comparación con el grupo de monoterapia NB-UVB, tanto el día 56 como el día 168. El grupo de terapia combinada mostró un porcentaje especialmente mayor de pacientes que lograron repigmentación en la cara y las extremidades superiores, y en épocas anteriores (41 días frente a 61 días para la cara y 46 días frente a 69 días para las extremidades superiores). Los efectos adversos incluyeron eritema en ambos grupos e infecciones menores y náuseas en el grupo de combinación. Una combinación de famelanotida y fototerapia NB-UVB dio como resultado una repigmentación superior y más rápida clínicamente aparente, estadísticamente significativa en comparación con la monoterapia con NB-UVB. Estos hallazgos sugieren que tal vez centrarse en los análogos biológicos para tratar el vitiligo sería beneficioso en el futuro, y requiere más investigación en esta área.

Suplementos antioxidantes y anti-inflamatorios

El papel de los antioxidantes y los compuestos anti-inflamatorios se ha convertido recientemente en el centro de atención para el tratamiento del vitiligo. En el último año, se han estudiado varios compuestos, incluidos epigalocatequina-3-galato (ECGC), Polypodium leucotomos y Phyllanthus emblica. Un estudio de Colucci et al. se enfoca en tres compuestos: Phyllanthus emblica, vitamina E y carotenoides. Estos tres compuestos muestran efectos antioxidantes, anti-inflamatorios y de repigmentación. En este estudio, 65 pacientes recibieron un suplemento oral que contenía P. emblica (100 mg), vitamina E (4,7 mg) y carotenoides (10 mg) tres veces al día durante seis meses. Otro grupo de 65 pacientes no recibió ningún suplemento oral. Ambos grupos trataban simultáneamente con terapia tópica y / o fototerapia comparables. A los seis meses de seguimiento, un porcentaje significativamente más alto de pacientes en el grupo de suplementación mostró repigmentación en las regiones de cabeza / cuello y en el tronco. Además, el número de pacientes que no mostraron repigmentación en la cabeza / cuello, el tronco y las extremidades fue significativamente mayor en el grupo que no recibió los antioxidantes. Este grupo de control también mostró mayores signos de inflamación; lesiones de crecimiento más rápido, más eritema y mayor porcentaje de empeoramiento general de la enfermedad. Estos resultados sugieren un beneficio en la suplementación con antioxidantes para aumentar la efectividad de otros tratamientos con vitiligo.

Otro antioxidante que ha recibido mucha atención en la literatura anti-envejecimiento es la epigalocathecina-3-galato (EGCG). Es uno de los principales componentes químicos del té verde, con propiedades anti-inflamatorias, antioxidantes e inmunomoduladoras. Recientemente, Zhu et al. propuso la idea de usar este producto químico para complementar el tratamiento del vitiligo. A diferencia de los estudios discutidos anteriormente, este estudio se realizó en ratones El estudio demostró que la administración de EGCG retrasó el tiempo de despigmentación, redujo la prevalencia de despigmentación y disminuyó el área de despigmentación. Además, el examen mediante microscopía confocal de reflectancia mostró que la piel despigmentada que se trató con ECGC mostró un aumento en el número de melanocitos epidérmicos. El examen histológico mostró una disminución de la acumulación peri-lesional de células T CD8 +. Además, los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF) -α, interferón (IFN) -γ e interleucina (IL) -6 disminuyeron significativamente después de la administración de EGCG en comparación con el grupo control. Estos resultados sugieren que EGCG puede tener efectos protectores contra el vitiligo y que podría contribuir a la supresión de la activación de las células T CD8 + y los mediadores inflamatorios.

En base a estos resultados, Zhu et al. ha llevado a cabo más estudios sobre estos ratones mediante la investigación del perfil de expresión génica de este modelo en relación con EGCG. Utilizando todo el ensayo genoma oligo-microarray , 1264 genes regulados y 1332 genes regulados se registraron en el grupo EGCG en comparación con el grupo modelo, y los genes seleccionados fueron validados por la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. Sorprendentemente, el estudio genético demostró que la administración de EGCG se asoció significativamente con una disminución del riesgo de vitiligo. Por lo tanto, en base a estos resultados, EGCG podría considerarse un nuevo agente preventivo contra el vitiligo en el entorno clínico. Este modelo demuestra la necesidad de una mayor investigación sobre los antioxidantes y sus efectos sobre el vitíligo, especialmente debido a sus cualidades de naturaleza benigna, fácil acceso, fácil administración y rentabilidad.

Células T reguladoras y control del vitiligo

Como se discutió anteriormente, la inmunología probablemente desempeña un papel en la patogénesis del vitiligo. Dwivedi et al. recientemente publicó una excelente revisión de las diversas inmunoterapias que se están estudiando actualmente para el tratamiento del vitiligo. Dependiendo del hecho de que las células T reguladoras (Tregs) son fundamentales para el desarrollo de la auto tolerancia, se pueden considerar un foco principal en el estudio de la patogénesis autoinmune del vitiligo. En esta revisión, Dwivedi analiza la patogénesis autoinmune del vitiligo y continúa para analizar las opciones terapéuticas actuales que se están estudiando en base a estos principios. En particular, Catterjee et al. Realizaron un interesante estudio en animales. usando ratones transgénicos. Los ratones transportan células T con antígeno leucocitario humano(HLA) - Receptor de células T reactivas al piros tirosinasa humano A2-restringido y desarrollar vitiligo desde una edad temprana. Tregs fueron transferidos adoptivamente a estos ratones y se encontraron para inducir una remisión duradera de vitiligo cuando se transfiere en el inicio de la enfermedad, y también cuando se transfiere durante la enfermedad establecida. El estudio demostró que la reducción de las respuestas reguladoras fue fundamental para el desarrollo de vitiligo en ratones propensos a enfermedades, y sugirió que un aumento en la población de células Treg podría beneficiar a los pacientes con vitíligo con enfermedad activa. Este fue el primer estudio de este tipo en animales. Estos fascinantes resultados, así como otros estudios revisados por Dwivedi et al., Requieren un estudio adicional de Tregs y su papel en la terapéutica del vitiligo.

Conclusiones

Aunque el vitiligo sigue siendo una enfermedad difícil de tratar, el progreso reciente en su investigación ha presentado un arcoíris de varias opciones terapéuticas para el futuro. Con un enfoque continuo en la inmunología , la genética y la melanogénesis, tal vez los avances científicos traerán más esperanza y una mejor calidad de vida a los pacientes de vitiligo en el futuro.

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